新型コロナワクチン集団接種会場における低濃度のワクチンの接種が行われたと疑われる事例の発生について

　令和3年7月4日（日曜日）に農村環境改善センターの集団接種会場で、規定量の生理食塩水で希釈したワクチンを接種すべきところ、最大6人に誤って低濃度のワクチンを接種した疑いがある事案が発生しました。
　対象の皆様に対して、深くお詫びいたします。
　市民の皆様には、ご心配、ご迷惑をお掛けし申し訳ございませんでした。
　今後、同様の事案が発生しないよう、ワクチンの希釈・充填工程の見直し等を行い、再発防止に取り組んでまいります。

発生場所

農村環境改善センター（四国中央市土居町入野178-1）

低濃度のワクチンを接種した可能性がある方

　令和3年7月4日（日曜日）10時から12時までの間に接種された方、172人のうち最大6人

※9時から10時まで及び午後に接種された方は、正規の濃度のワクチンを接種しています。

内容

　使用済のワクチン容器（バイアル）に生理食塩水を誤注入し、低濃度となったワクチンを注射器に充填して接種した可能性があります。

原因

　本来であれば使用済のバイアルには印をして、未使用のバイアルと区別をするところ、使用済みのバイアルに印をするのを怠り、未使用のバイアルに使用済のバイアルが混入した可能性があります。

身体への影響

　低濃度ワクチン（主な成分は生理食塩水）を接種しており、健康被害は考えにくい。

対応

　対象の方に対して、個別に連絡します。

　今後において、専門家の意見を踏まえながら、対象の方の抗体検査や再接種を実施することを検討します。

再発防止策

1　使用済のバイアルに生理食塩水を注入することがないよう、作業工程の見直しを行う。

2　マニュアルを改訂し、従事する薬剤師、看護師等での共有を徹底する。

3　集団接種会場における各担当の連携を徹底する。