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接種済証明書の発行について

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記事ID:0022331 更新日:2021年10月7日更新

接種済証明書の発行

新型コロナウイルスのワクチンを接種した方は、以下により接種済であることを示すことができます。
接種歴を証明するものですので、大切に保管してください。

【一般の方へ】新型コロナウイルスワクチン予防接種済証

一般の方は「接種用クーポン券」の台紙に附属している右側の部分が証明となります。

サンプル: 「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証(臨時)」 [PDFファイル/683KB]

【医療従事者等の方へ】新型コロナワクチン接種記録書

医療従事者等の方で、接種券付予診票で接種をされた方は「新型コロナワクチン接種記録書」が証明となります。

サンプル: 「新型コロナワクチン接種記録書」 [PDFファイル/79KB]

接種済証明書の再発行について

下記対象者の方は、申請により証明書を再発行することができます。

対象者

接種済証明書を何らかの事情により、紛失、滅失、破損等し、接種済証明書の再発行を希望されている方

必要書類

  1. 新型コロナウイルスワクチン予防接種券交付申請書 [PDFファイル/150KB]
  2. 本人確認書類(運転免許証、健康保険証等
  3. 委任状 [PDFファイル/92KB](本人及び同居の家族以外の方が申請される場合のみ) 
    【記入例】新型コロナウイルスワクチン予防接種券交付申請書 [PDFファイル/218KB]

申請方法

  1.  郵送申請
     必要書類を下記まで郵送してください。
     〒799-0497  四国中央市三島宮川4丁目6番55号 四国中央市保健センター内 地域医療対策室感染症対策係 宛
  2.  窓口申請
     必要書類をお持ちのうえ、下記窓口までお越しください。※受付時間:平日8時30分から17時15分
     なお、窓口申請が出来る方は、本人及び同居の家族または、委任状 [PDFファイル/92KB]を持参した代理人のみです。
     申請先:地域医療対策室感染症対策係(〒799-0497  四国中央市三島宮川4丁目6番55号 四国中央市保健センター内) 

交付方法

 新型コロナワクチンの接種状況等を確認してからの発行になります。
 書類を受理した日から5営業日以内に発送します。ただし、接種事実の確認が困難な場合には、更に時間がかかる可能性があります。

関連書類

海外渡航のために、ワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)が必要な方へ

 海外の渡航先への入国時に、相手国等が防疫措置の緩和等を判断する上で活用されるよう、新型コロナウイルス感染症のワクチン接種の事実を公的に証明する接種証明書を交付します。


※この接種証明書は、海外渡航の際に必要な方へ交付するものです。
 それ以外の方が接種の記録を必要とする場合は、接種時に発行される「接種済証」又は「接種記録書」をご利用ください。詳しくは、「接種済証明書の発行」を確認ください。

対象者

以下1~3のすべてに該当される方が対象となります。

  1. 予防接種法に基づく新型コロナウイルス感染症のワクチンの接種(医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、通常接種(市町村の発行した接種券を使用しての接種)等)を受けられた方
  2. 我が国から海外へ渡航する際、接種証明書を所持していることにより、相手国による防疫措置の緩和が受けられるといった理由から、本証明書を必要とされている方
  3. 四国中央市に住民票がある(あった)方で、四国中央市または市外でワクチン接種をされた方
    (四国中央市発行の接種券で接種を受けられた方)

申請方法

  1.  郵送申請
     必要書類を下記まで郵送してください。
     〒799-0497  四国中央市三島宮川4丁目6番55号  四国中央市保健センター内 地域医療対策室感染症対策係 宛
  2.  窓口申請
     必要書類をお持ちのうえ、下記窓口までお越しください。※受付時間:平日8時30分から17時15分
     なお、窓口申請が出来る方は、本人及び委任状 [PDFファイル/92KB]を持参した代理人のみ可能です。
  • 市民窓口センター (〒799-0497  四国中央市三島宮川4丁目6番55号 四国中央市役所1階)
  • 地域医療対策室感染症対策係 (〒799-0497  四国中央市三島宮川4丁目6番55号 四国中央市保健センター内)

必要書及び交付方法

窓口申請

  1. 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書 [PDFファイル/72KB]
  2. 旅券(パスポート)
  3. 接種券(クーポン券・接種済証)
    ※ 「接種券(クーポン券)」を切り離さずにお持ちください。
      接種券(クーポン券)サンプル [PDFファイル/683KB]
  4. 接種記録書(医療従事者等の方で、接種券付予診票で接種をされた方)

  【郵送での交付を希望される場合】
  5. 本人確認書類(返送先住所の記載されたもの: 運転免許証、マイナンバーカード等)
  6. 返信用封筒(返送先住所氏名が記載されていること)
    ※ 宛名の記入と切手の貼付をお願いいたします。

  【接種券又は接種済証がない場合】
  7. マイナンバーが確認できる書類〔個人番号カード、通知カード、住民票の写し(個人番号が記載されているもの)〕

  【本人以外の第三者が申請される場合】
  8. 委任状 [PDFファイル/92KB]

  【旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合】
  9.  旧姓・別姓・別名の確認書類(マイナンバーカード、運転免許証、戸籍・住民票の写し等)

窓口で申請される場合の交付方法
申請書類確認後、不備等が無ければ5営業日以内に発行します。ただし、接種記録の照会に時間がかかる場合は5営業日以内に発行できない場合がありますので、余裕をもって申請してください。

問い合わせ先


証明書の交付申請方法に関する問い合わせ:保健推進課地域医療対策室 0896-28-6208
(受付時間:平日8時30分から17時15分まで)

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