ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 令和６年能登半島地震に伴う避難住民の定期予防接種ご相談フォーム

本文

令和６年能登半島地震に伴う避難住民の定期予防接種ご相談フォーム

令和６年能登半島地震に伴う避難住民の定期予防接種について、必要事項を入力のうえご相談ください。

※ご相談内容に応じて、メールや電話等で対応いたします。
※ご不明な点があれば医療対策課感染症対策係までお問合せください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

ご相談者さまの氏名を記入してください。

定期予防接種を希望する方の氏名をカタカナで記入してください。

定期予防接種を希望する方の生年月日記入してください。

住民票に記載の住所を記入してください。

現在の住所を記入してください。アパート名や滞在先の世帯主の名前等も付け、郵便物が届く宛名を記入してください。（○○様方など）

ご連絡の付く携帯電話番号を記入してください。

メールアドレスを記入してください。

ご相談内容を記入してください。

その他、不明な点などがありましたら入力してください。