『AED提供協力施設』入力フォーム

　入力して頂く前に、下記のリンク(AED設置施設関係者の皆様へ)からAED提供協力施設の説明をご確認ください。
　
命を救うため、ご協力よろしくお願いします。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

Ｑ1 ： AED提供協力施設への登録 （必須）

Ｑ2 ： 事業所名 （必須）

Ｑ3 ： 事業所住所 （必須）

Ｑ4 ： 事業所電話番号 （必須）

Ｑ5 ： AED設置場所 （必須）

Ｑ6 ： ＡＥＤ設置場所

Ｑ7 ： AED維持管理に係る担当者もしくは代表者のメールアドレス （必須）

Ｑ8 ： AED提供可能時間