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子宮頸がん予防（HPV）ワクチン任意接種費用の助成について子宮頸がん予防（HPV）ワクチン任意接種費用の助成について
子宮頸がん予防（HPV）ワクチンを自費で接種した方へ接種費用の助成を行います
子宮頸がん予防（以下、HPV）ワクチンについて、積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃し、対象年齢を過ぎてHPVワクチンを任意接種（自費）で受けた方に対し、接種費用の助成を実施します。
対象者
次の１～６すべてに該当する方
１．令和４年４月１日時点で四国中央市に住民登録がある方（※１）
２．平成９年４月２日から平成17年４月１日までに生まれた女子
３．16歳となる日の属する年度の末日までにHPVワクチンの定期接種において３回の接種を完了していない方
４．17歳となる日の属する年度の初日から令和４年３月31日までに国内の医療機関でHPVワクチンのサーバリックス（２価ワクチン）またはガーダシル（４価ワクチン）の任意接種を受け、実費を負担した方（※２）
５．助成金の交付を受けようとする接種回数分についてキャッチアップ接種を受けていない方
６．本市以外の市区町村から同種の補助を受けていない方
※１ 令和４年４月１日時点で四国中央市に住民登録がない方は、令和４年４月１日時点で住民登録がある市区町村にお問い合わせください。
※２ シルガード９（９価ワクチン）は対象外です。
|
生年月日 |
接種期間 |
|---|---|
| 平成９年４月２日～平成10年4月１日 | 平成26年４月1日～令和４年３月31日 |
| 平成10年４月２日～平成11年４月１日 | 平成27年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成11年４月２日～平成12年４月１日 | 平成28年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成12年４月２日～平成13年４月１日 | 平成29年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成13年４月２日～平成14年４月１日 | 平成30年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成14年４月２日～平成15年４月１日 | 平成31年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成15年４月２日～平成16年４月１日 | 令和２年４月１日～令和４年３月31日 |
| 平成16年４月２日～平成17年４月１日 | 令和３年４月１日～令和４年３月31日 |
払い戻し金額
最大３回分までの接種費用
・接種費用の支払いを証明する書類（領収書等）が提出できない場合においても、接種記録が確認できる書類の写し（母子健康手帳等）を提出できる場合は助成対象とします。その場合の助成額は、別途四国中央市が定める額となります。
・予防接種以外の費用（接種に要した交通費、宿泊費、この申請のための書類の発行に要した文書料等）は対象外です。
・定期接種として接種履歴がある方は、その不足回数分のみ償還払いの対象となります。
申請方法
○窓口申請の場合
四国中央市医療対策課窓口（四国中央市保健センター）で申請することができます。
下記の書類を期限までに提出してください。
〔受付時間〕 平日8時30分～17時15分（土・日・祝日・年末年始を除く）
〔ご注意〕・書類の不足や不備があった場合は、こちらから連絡することがあります。
申請書には必ず、日中連絡が取れる電話番号の記入をお願いします。
内容によっては返却する場合や追加書類の提出をお願いすることがあります。
記入漏れや不足書類がないようにご注意ください。
○郵送申請の場合
下記の書類を期限までに四国中央市医療対策課へ郵送してください。
〔郵送先］〒799-0497
愛媛県四国中央市三島宮川４丁目６番55号
四国中央市医療対策課 予防接種担当 行
※封筒表面に「HPV申請書類在中」と明記してください。
〔ご注意〕・書類の不足や不備があった場合は、こちらから連絡することがあります。
申請書には必ず、日中連絡が取れる電話番号の記入をお願いします。
内容によっては返却する場合や追加書類の提出をお願いすることがあります。
記入漏れや不足書類がないようにご注意ください。
・郵送上のトラブルについては、一切責任を負えません。
提出書類
| 提出書類 | 詳細 | 備考 | |
|---|---|---|---|
| １ | 助成金交付申請書 |
【様式第１号（第５条関係）助成金交付申請書】 [PDFファイル／113KB] 【様式第１号（第５条関係）助成金交付申請書】（記入例） [PDFファイル／140KB] ※申請者は接種を受けた本人またはその保護者 |
必須 |
| ２ |
任意接種した実費の額および接種回数がわかる書類 注１ |
○領収書および明細書（原本） ○支払証明書（原本） 等 |
いずれか一つ |
| ３ |
接種記録が確認できる書類 注1 |
○母子健康手帳（写し） （出生届出済証明の記載ページと予防接種記録のページ） ○予防接種済証等（写し） |
いずれか一つ |
| ４ | 振込口座が確認できるもの |
○振込希望先金融機関の通帳（写し） （銀行名、支店名、名義人名、口座番号のわかる部分） ○キャッシュカード（写し） |
いずれか一つ |
| ５ | 被接種者の氏名、生年月日、住所が確認できる本人確認書類 |
申請時の住所が記載された ○運転免許証（両面の写し） ○健康保険証（両面の写し） ○マイナンバーカード（表面の写し） 等 ※申請者が保護者の場合は、保護者と被接種者双方の確認が必要 |
いずれか一つ |
注１ 申請書類のうち、２または３、あるいはその両方を添付することができないときは、接種した医療機関が記載した助成金交付申請用証明書を提出してください。（証明書発行に文書料が発生した場合でも、その費用は払い戻しの対象外です）
医療機関の接種記録の保存年限が過ぎている場合、記載を希望しても医療機関で発行できない場合がありますので、事前に医療機関へお問い合わせください。
【申請用証明書】
【様式第２号（第５条関係）助成金交付申請用証明書】 [PDFファイル／64KB]
【様式第２号（第５条関係）助成金交付申請用証明書】（記入例） [PDFファイル／94KB]
申請期限
令和７年３月31日（当日消印有効）
書類提出先
四国中央市医療対策課 感染症対策係
〒799-0497 四国中央市三島宮川４丁目６番55号（四国中央市保健センター内）
窓口受付時間：８時30分～17時15分（月～金、祝日除く）
申請後の流れ
提出書類の審査により支給が決定した方には、助成金交付決定通知書により、支給が不適当となった方には、助成金不交付決定通知書により申請者に通知します。交付決定の通知を受けた方は助成金交付請求書を提出してください。
【助成金交付請求書】
【様式第５号（第７条関係）助成金交付請求書】 [PDFファイル／63KB]
【様式第５号（第７条関係）助成金交付請求書】（記入例） [PDFファイル／113KB]
申請に関する相談・お問い合わせ
四国中央市医療対策課 感染症対策係
電話：0896－28－6209 FAX：0896－28－6213
〒799-0497 四国中央市三島宮川４丁目６番55号（四国中央市保健センター内）
＜外部リンク＞
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