他人の行為により病気やけがをしたとき（交通事故など）

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記事ID：0001962 更新日：2020年9月21日更新

第三者行為による被害の届出

交通事故や暴力行為など、第三者（加害者）の行為によるケガの治療に保険証を使う場合は、保険者への届出が義務づけられています。
本来、被害者に過失がない限り、加害者が医療費の全額を負担することになりますが、保険証を使うことによって、窓口でお支払いただく一部負担金以外の医療費（保険給付分）は医療機関から保険者（市）に請求がきます。その場合は、市が加害者にかわって一時的に立て替えて支払い、後日、加害者へ請求します。
このように、第三者行為が原因で、四国中央市が受けた損害を補てんするための求償行為を「第三者求償」といいます。なお、四国中央市では当該事務を愛媛県国民健康保険団体連合会に委託しています。

届出の根拠法令

国民健康保険法第64条
国民健康保険法施行規則第32条の6

次の行為に該当するときは、必ず届出をしてください。

交通事故（自転車同士、自転車と歩行者の事故、自損事故を含む）
暴力行為（けんか）
他人の飼い犬に咬まれた等
飲食店、購入食品、仕出し料理で食中毒にあった
介護施設等や病院での事故
設備の欠陥によるケガ

次の場合は国民健康保険が使えません

雇用者が負担すべきもの、労災対象の事故
犯罪行為や故意の事故
飲酒運転や無免許運転などの法令違反の事故

届出に必要なもの

第三者行為による傷病届
事故発生状況報告書（交通事故の場合）
念書
委任状（福祉医療）
交通事故証明書
保険証（受給者証）
印鑑（シャチハタ不可）
個人番号（マイナンバー）カード、又は番号通知カード
負傷原因状況報告書（交通事故以外の場合）

上記様式のダウンロードはこちらから

注意点

万が一、交通事故にあった場合は、すぐに警察に届け出るとともに、国保医療課にも届出をしてください。なお、届出の前に示談を結んでしまうと、その取り決めが優先し、加害者に医療費を請求できなくなることがあります。
示談をするときは、事前にご連絡をいただくとともに、示談書に国民健康保険からの求償分を加害者が別途支払う旨の内容を盛り込むようにしてください。また、示談が成立したときは、速やかに示談書の写しを提出してください。
「重度心身障害者医療費受給者証」、「ひとり親家庭医療費受給者証」、「心身障害者医療費受給者証」、「こども医療費受給資格証」を使用する際も、必ず届出をお願いします。

国民健康保険の医療費（保険給付割合分）は、皆さんにお支払いいただいている保険料から支払われています。医療費が増え続けると、国民健康保険制度を維持するために保険料の引き上げにつながりますので、加害者負担が原則の第三者の行為による傷病の治療に保険証を使うときは、必ず届出をお願いします。