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各種様式ダウンロードサービス(国保関係)
各種様式ダウンロードサービス
ご利用にあたっては、下記の【利用上の注意】をお読みいただきまして、内容をご確認の上でご利用いただきますようお願いいたします。
利用上の注意
- このサービスを利用して、電子メールなどインターネットを通じての申請書の提出(送信)はできません。
- 手続きは各申請書等をダウンロード、印刷して記入のうえ、各窓口で行ってください。
- ご来庁の際に念のため、再記入に必要な印鑑等はご持参ください。
- 書式はA4サイズで印刷してご利用ください。感熱紙での印刷はご遠慮ください。
- 様式は随時更新されますので、ご利用の際にダウンロードしてください。
各種様式
国民健康保険に関すること
1.国保に加入するとき
- 国民健康保険 被保険者資格取得届 [PDFファイル/444KB]・[Excelファイル/213KB]
- 社会保険等資格喪失証明書 [PDFファイル/552KB]・[Excelファイル/375KB] ※証明書は勤務先(事業主)が記入
2.国保から外れるとき
- 国民健康保険 被保険者資格喪失届 [PDFファイル/559KB]・[Excelファイル/230KB]
- 社会保険等資格取得証明書 [PDFファイル/484KB]・[Excelファイル/372KB] ※証明書は勤務先(事業主)が記入
3.保険証・認定証の発行
- 国民健康保険 被保険者証再交付申請書 [PDFファイル/176KB]
- 国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証 交付申請書 [PDFファイル/293KB]・[Wordファイル/26KB] ・記入例 [PDFファイル/487KB]
- 国民健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書 [PDFファイル/260KB]
4.その他
- 学生特例届出書 [PDFファイル/140KB]
- 住所地特例届出書 [PDFファイル/139KB]
- 非自発的失業者に係る届出書(会社都合等で退職したとき)[PDFファイル/581KB]
- 還付金口座振替依頼書 [PDFファイル/267KB]
- 送付先設定申請書(国保に関する郵便物の送り先を指定するとき)[PDFファイル/164KB] ※税・介護の郵送物についても同時に指定可能です
- 委任状(国保用:別世帯の人が手続きするとき) [PDFファイル/139KB]
- 委任状(代筆用) [PDFファイル/91KB]・記入例 [PDFファイル/166KB]
- 療養費支給申請書 [PDFファイル/314KB]・記入例 [PDFファイル/139KB]
- 出産育児一時金申請書 [PDFファイル/157KB]・記入例 [PDFファイル/113KB]
- 産前産後期間に係る国民健康保険料軽減届出書 [PDFファイル/68KB]
- 葬祭費支給申請書 [PDFファイル/169KB]・記入例 [PDFファイル/165KB]
- 食事差額支給申請書 [PDFファイル/77KB]・記入例 [PDFファイル/110KB]
後期高齢者医療保険に関すること
愛媛県後期高齢者医療広域連合へのリンク<外部リンク>
(リンク先の申請書等ダウンロード<外部リンク>からダウンロードできます)
交通事故で国保または後期高齢者医療保険を使いたいとき
- 第三者行為による傷病届(国民健康保険)[PDFファイル/130KB]
- 第三者行為による傷病届(後期高齢者医療)[PDFファイル/49KB]
- 事故発生状況報告書[Wordファイル/110KB]
- 念書(国民健康保険)[PDFファイル/115KB]
- 念書(後期高齢者医療)[PDFファイル/6.2KB]
- 委任状(福祉医療)[PDFファイル/84KB]
- 同意書(指定公費)[PDFファイル/122KB]
- 第三者行為による傷病届【損害保険会社等用】[PDFファイル/87KB]
- 事故発生状況報告書【損害保険会社等用】[PDFファイル/131KB]
- 同意書【損害保険会社等用】[PDFファイル/107KB]
- 交通事故証明書入手不能理由書【損害保険会社等用】[PDFファイル/53KB]
交通事故以外の第三者行為で国保または後期高齢者医療保険を使いたいとき
- 第三者行為による傷病届【交通事故以外】(資格共通) [PDFファイル/144KB]
- 負傷原因状況報告書【交通事故以外】(資格共通) [PDFファイル/92KB]
- 念書【交通事故以外】(国民健康保険) [PDFファイル/114KB]
- 念書【交通事故以外】(後期高齢者医療) [PDFファイル/115KB]
- 委任状【交通事故以外】(福祉医療) [PDFファイル/145KB]
お問い合わせ
四国中央市 国保医療課
住所:〒799-0497 四国中央市三島宮川4丁目6番55号
- 国民健康保険係(国民健康保険について)電話:0896-28-6020
- 後期高齢者医療係(後期高齢者医療について)電話:0896-28-6017
- 福祉医療係(心身障がい者・こども・ひとり親家庭医療費について)電話:0896-28-6017
- 収納係(保険料納付について)電話:0896-28-6019