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医療費が高額になったとき（高額療養費）
高額療養費制度とは
高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った額が、ひと月（月の初めから終わりまで）で上限額を超えた場合に、その超えた金額を支給する制度です。
- 上限額（自己負担限度額）は年齢や所得に応じて決まっています。
- 食事代や差額ベッド代など、保険診療の対象外となるものは除きます。
対象となる人
四国中央市の国民健康保険に加入している人が対象になります。
※社会保険等に加入している人は、加入している健康保険組合（または勤務先）にご確認ください。
申請する方法
高額療養費の支給対象となった世帯には、診療月から約3カ月後に「高額療養費支給申請書 兼 手続簡素化申請書」（以下、申請書）を送付いたします。
記載事項をよくご確認のうえ、あらかじめ申請書にご記入いただき、国保医療課または各窓口センターにご提出ください。（郵送可）
なお、申請書の提出後、支給が決定いたしましたら決定通知にてご案内させていただきます。
（通常、申請書の提出より1、2カ月程度で、申請書に記載のあった口座へのお振込みとなります。）
申請における注意点
- 支給する口座は原則として世帯主名義のものになります。
- やむを得ず、世帯主名義以外の口座を指定する場合は、申請書裏面の委任状にご記入をお願いします。
- 公金受取口座※を指定する場合は、振込先口座がわかるもの（通帳等）は必要ありません。（世帯主名義のものに限る）
- 国保料に滞納がある場合は、支給額を滞納分へ充当していただく場合があります。
※公金受取口座とはマイナンバーと連携手続をしている口座のことです。
直接来庁して手続きする場合
以下の必要なものを用意して、国保医療課、または市民窓口センターまでお越しください。
- 高額療養費支給申請書（該当世帯に送付）
- 世帯主名義の振込先口座がわかるもの
- 本人確認及びマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードなど）
＜ポイント＞
- 窓口の混雑防止のため、あらかじめ申請書に記入のうえ、ご持参ください。
- 被保険者証をお持ちいただければ窓口での確認がスムーズです。
郵送で手続きする場合
申請書にご記入いただき、以下のものを国保医療課まで送付してください。
- 高額療養費支給申請書
- 世帯主名義の振込先口座がわかるもの（通帳など）のコピー
- 本人確認及びマイナンバーがわかるもの（マイナンバーカードなど）のコピー
＜送付先＞
〒799-0497 四国中央市三島宮川4丁目6番55号
四国中央市 国保医療課
従来より申請が簡単になっています
1．領収書の提示が不要になりました
以前は「医療機関に支払った医療費の領収書」が必要でしたが、現在は原則不要です。
ただし、保険料の滞納がある世帯の方は、従来どおり領収書の提示が必要です。
2．診療月ごとに申請する必要がなくなりました
令和5年1月診療分までは「診療月ごとに申請書の提出」が必要でしたが、令和5年2月以降に対象となった高額療養費については、原則初回の申請を行うとそれ以降の申請が不要になりました。
ただし、次の方は申請書の提出が必要になりますので、ご注意ください。
＜再度申請書の提出が必要になる場合＞
- 世帯主が死亡等により変更となったとき
- 指定した金融機関口座へ高額療養費が振り込めなくなったとき
- 申請内容に偽りその他不正があったとき
- 国民健康保険料の滞納があるとき
- 令和5年1月診療分以前の申請
また、申請書を提出するタイミングによっては翌月分以降も申請のご案内が届く場合があります。
（申請書が届いた場合は、お手数ですが申請書の提出をお願いいたします。）
高額療養費の自己負担限度額
同一月内の医療費の負担が高額となり、定められた自己負担限度額を超えた場合、超えた部分については申請により高額療養費として支給されます。
＜自己負担額の計算条件＞
- 暦月（1日から末日まで）ごとに算出
- 受診者別、医療機関別（医科・歯科）、入院／通院別で算出
- 入院時の食事代や差額ベッド代など、保険適用外の医療行為は対象外
※70歳～74歳の方は医療機関別、入院／通院の区別なく合算します
69歳以下の場合
高額療養費の対象となる自己負担額は、受診者別・医療機関別・入院／通院別で算出されて、21,000円以上のものが対象となります。
このため、対象となる自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた部分が高額療養費として支給されます。
| 適用区分 | 所得区分 ※1 | 限度額（3回目まで） | 限度額（4回目以降）※2 |
|---|---|---|---|
| ア | 所得901万円超 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% | 140,100円 |
| イ | 所得600万円超 901万円以下 |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1% | 93,000円 |
| ウ | 所得210万円超 600万円以下 |
80,100円＋（医療費－267,000円）×1% | 44,400円 |
| エ | 所得210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| オ | 住民税非課税世帯 | 35,400円 | 24,600円 |
※1：所得とは、世帯の国保加入者全員の「基礎控除後の総所得金額等」です。
※2：過去12ヵ月間に、同一世帯内での高額療養費の支給が4回以上あった場合は、4回目以降の限度額は下がります。
【注意点】
- 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、その世帯は住民税非課税世帯にはなりません。
- 所得の申告がない場合は、その世帯の69歳以下の適用区分を「ア」と判定することがあります。
70歳以上74歳以下（後期高齢者医療制度対象者を除く）の場合
外来（個人）と入院（世帯）とに限度額が設けられています。
まず、外来を個人ごとで合計し、外来限度額を超えたものが、外来分高額療養費となります。
次に、世帯の70歳から74歳の方のすべての自己負担額が、世帯の負担限度額を超えた場合、その超えた金額が世帯分の高額療養費になります。
| 所得区分 | 外来限度額 （個人ごと） |
世帯限度額 （入院＋外来） |
|---|---|---|
| 現役並み所得者3（課税所得690万円以上）※1 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1% 【140,100円】 ※2 |
|
| 現役並み所得者2（課税所得380万円～690万円）※1 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1% 【93,000円】 ※2 |
|
| 現役並み所得者1（課税所得145万円＝380万円）※1 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1% 【44,400円】 ※2 |
|
| 一般 |
18,000円 |
57,600円 【44,400円】 ※2 |
| 低所得者2（住民税非課税世帯） | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者1（住民税非課税世帯かつ合計所得が0円） | 8,000円 | 15,000円 |
※1 同一世帯に「住民税課税所得が145万円以上」の70～74歳の加入者がいる場合などが該当します。
※2 【 】内は、過去1年間に4回以上該当した場合の4回目以降の限度額となります。
※3 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
【注意点】
- 1月2日以降に海外から転入された方が世帯にいる場合、その世帯は住民税非課税世帯にはなりません。
- 所得の申告がない場合は、その世帯の70歳以上の適用区分を「一般」と判定することがあります。
非自発的失業者に対する軽減制度
非自発的失業者による保険料軽減の申請をされた場合、以下のとおり判定が行われます。
- 非自発的失業者の前年の「給与所得」を100分の30として判定します。
- 非自発的失業者のいる世帯全員の前年所得の合計が、［43万円＋54万5千円×加入者数+10万円×（給与所得者等の数-1）］以下の場合は住民税非課税世帯（区分：オまたは低所得者2）と判定します。
【補足】
・加入者数には、国保から後期高齢者医療制度に移行した方も含みます。
・給与所得者等とは、給与等の収入が55万円を超える方や、公的年金の収入が65歳未満は60万円、65歳以上は110万円を超える方です。
医療費を限度額に抑える「限度額適用認定証」
あらかじめ、ひとつの医療機関での支払いが限度額を超えることがわかる場合、自己負担限度額までを医療機関に支払い、高額療養費分は国保から直接医療機関に支払う、高額療養費の現物給付制度があります。
この制度の適用を受けるには、医療機関等を受診する際に次のいずれかを行います。
- マイナ保険証※を提示。
- 「限度額適用認定証」（非課税世帯・低所得者の人は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を提示。
※マイナ保険証とは、保険証利用登録済のマイナンバーカードのこと。
1. マイナ保険証を使う
マイナ保険証を医療機関や薬局に提示すれば、限度額適用認定証を提示しなくても、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
また、他にもマイナ保険証を使うメリットはいろいろあります。
詳しくは次のページにまとめていますのでご覧ください。（申請方法も紹介しています。）
＜参考ページ＞
「一度使ってみませんか？マイナ保険証を使うメリット」
| マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。 限度額適用認定証の事前申請は不要になりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 |
|---|
2. 限度額適用認定証を使う
マイナンバーカードがない方で限度額適用認定証が必要な方は、以下のとおり申請をお願いします。
| だれが手続きする？ | 手続きに必要なもの |
|---|---|
| 本人または同一世帯の方 |
・本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証など） |
| 別世帯の方 | ・委任状 ・代理で手続きする方の本人確認書類 |
| 郵送で申請 | ・国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証 交付申請書 ・本人確認書類のコピー |
※郵送で申請される場合は各種様式ダウンロードサービスより「国民健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定証 交付申請書」をダウンロード・印刷し、必要事項にご記入の上、本人確認書類のコピーを同封し、国保医療課まで送付をお願いします。
＜申請先＞
国保医療課・各窓口センター
＜注意点＞
- 70歳以上の方で、所得区分が「一般」「現役並み所得者3」に該当する方は交付されません。（所得区分はマイナポータルで確認できます。）
- 国保料に滞納がある場合には交付できません。
- 世帯に住民税未申告の人がいる場合、区分アとみなし適用区分を決定します。先に住民税の申告をしてください。
- 申請した日が属する月の1日（郵送の場合は市役所に届いた日が属する月の1日）から有効の証を発行します。
- 限度額を超える支払いをした場合は、高額療養費として後日ご案内いたします。
- 限度額適用認定証の有効期限が切れた場合は再申請が必要です。
＜関連ページ ＞
特定疾病療養受療証
厚生労働大臣が定める以下の疾病の治療について、長期にわたる高額な治療が必要な場合、1カ月の自己負担額が1万円までとなる制度があります。
この制度の適用を受けるには、あらかじめ「特定疾病療養受療証」の交付を申請してください。（申請書は各種様式ダウンロードサービスより取得できます。）
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固因子障害（血友病）
- 抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
＜申請先＞
国保医療課・各窓口センター
＜注意点＞
- 申請の際には、医師の方に申請書の意見欄を記入していただく必要があります。
- 慢性腎不全のうち70歳未満の上位所得者の方は、1カ月の自己負担額が2万円までとなります。
