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地域密着型サービス指定申請について
地域密着型サービス事業所指定申請概要
地域密着型サービスの特徴
- 市が事業所の指定、監督権限を有します。
- 原則として、当市の被保険者のみが利用可能です。
- 居住系サービスのついては必要利用総数を計画に定めており、これを超える場合には指定しません。
四国中央市が指定する地域密着型サービスの事業種別
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護
- 夜間対応型訪問介護
- 地域密着型通所介護（療養通所介護）
- （介護予防）認知症対応型通所介護
- （介護予防）小規模多機能型居宅介護
- （介護予防）認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
- 地域密着型特定施設入居者生活介護
- 地域密着型介護老人福祉施設
- 事業所指定にかかる審査月は年4回程度とします。（日程等につきましてはお問い合わせください）
- 申請内容に不備がない場合、原則として審査月の翌月1日付けで指定します。
- 計画がある場合には、早い段階において高齢介護課管理係との事前協議をお願いします。
申請書様式
地域密着型サービス事業所指定申請様式等
- 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定申請書[Wordファイル／62KB]
- 指定地域密着型（介護予防）サービス事業所指定更新申請書[Wordファイル／61KB]
- 付表1-1夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／44KB]
- 付表1-2夜間対応型訪問介護事業を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／28KB]
- 付表1-3指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／52KB]
- 付表2-1（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）[Wordファイル／117KB]
- 付表2-2（介護予防）認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）[Wordファイル／55KB]
- 付表2-3（介護予防）認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／37KB]
- 付表2-4指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／52KB]
- 付表3-1（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／55KB]
- 付表3-2（介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／34KB]
- 付表3-3指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／53KB]
- 付表4-1（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／61KB]
- 付表4-2指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]
- 付表5-1地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／69KB]
- 付表5-2指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／55KB]
- 付表6-1地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項[Wordファイル／87KB]
- 付表6-2指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／54KB]
- 付表7-1定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／55KB]
- 付表7-2定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項[Wordファイル／35KB]
- 付表7-3指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／58KB]
- （参考様式）介護医療連携推進会議名簿[Wordファイル／43KB]
- 付表8-1看護小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／70KB]
- 付表8-2指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／61KB]
- 付表9-1地域密着型通所介護事業所の指定に係る記載事項[Wordファイル／88KB]
- 付表9-2指定申請に係る添付書類一覧[Wordファイル／59KB]
- 変更届出書[Wordファイル／43KB]
- 廃止・休止・再開届出書[Wordファイル／34KB]
- 指定辞退届出書[Wordファイル／31KB]
参考様式等
- 地域密着型サービス等の申請様式等一覧[Wordファイル／45KB]
- 参考様式1従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[Excelファイル／24KB]
- 参考様式2管理者・計画作成担当者経歴書[Wordファイル／41KB]
- 参考様式3平面図[Excelファイル／19KB]
- 参考様式4居室面積一覧表[Excelファイル／23KB]
- 参考様式5設備・備品等一覧表[Wordファイル／29KB]
- 参考様式6夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先[Wordファイル／46KB]
- 参考様式7利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[Wordファイル／28KB]
- 参考様式8サービス提供実施単位一覧表[Wordファイル／34KB]
- 参考様式9-1 介護保険法第78条の2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／54KB]
- 参考様式9-2 介護保険法第78条の2第4項各号及び 第115条の12第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書[Wordファイル／65KB]
- 参考様式10当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧[Wordファイル／33KB]
- 参考様式10-2当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（変更届用）[Wordファイル／50KB]
- 参考様式11運営推進会議名簿[Wordファイル／33KB]
- （参考）指定申請に係る添付書類一覧（チェック用）[Wordファイル／76KB]
お問い合わせ
四国中央市 高齢介護課
住所：〒799-0497 四国中央市三島宮川4丁目6番55号
電話：0896-28-6025
