本文
介護保険関係申請書ダウンロード
様式の分類
全般
- 1.介護保険関係書類申請受付票[Wordファイル／18KB]
- 2.相続届兼介護給付費等振替用口座届出書 [Excelファイル／31KB]
- 3.送付先設定申請書[Wordファイル／19KB]
- 4.委任状[Wordファイル／16KB]
- 5.障害者控除対象者認定申請書[Wordファイル／14KB]
認定申請関係
- 6.要介護認定申請書（規則6号） [Wordファイル／32KB]
- 7.被保険者証交付申請書（2号被保険者用）（規則3号）[Wordファイル／15KB]
- 8.被保険者証等再交付申請書（規則4号）[Wordファイル／16KB]
- 9.要介護認定・要支援認定申請取り下げ書[Wordファイル／14KB]
要介護認定訪問調査票
要介護認定訪問調査請求書
主治医意見書作成料請求書
要介護認定にかかる情報提供関係
- 13.要介護認定等に係る情報提供請求書 [Wordファイル／30KB]
- 14.（記入例：居宅介護支援事業所等）情報提供請求書 [PDFファイル／227KB]
- 15.（記入例：介護老人保健施設等）情報提供請求書 [PDFファイル／162KB]
給付関係
居宅サービス計画作成届出書関係
- 16.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（規則9号） [Wordファイル／20KB]
- 16.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（規則9号）注意事項 [PDFファイル／223KB]
- 17.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（規則9号の2） [Wordファイル／21KB]
- 18.ケアプラン作成等依頼届出書に関する申出書[Wordファイル／14KB]
住宅改修・福祉用具関係
- 19.住宅改修計画書（規則13号）[Wordファイル／18KB]
- 20.住宅改修理由書[Excelファイル／24KB]
- 21.住宅改修承諾書[Wordファイル／13KB]
- 22.住宅改修支給申請書（規則12号） [Wordファイル／21KB]
- 23.住宅改修用写真台紙[Wordファイル／16KB]
- 24.福祉用具購入費支給申請書（規則11号） [Wordファイル／21KB]
- 25.住宅改修費・福祉用具購入費支給申請委任状[Wordファイル／17KB]
- 26.軽度者（要支援1・要支援2・要介護1）に対する福祉用具貸与の特例的な利用についての申出書[Excelファイル／38KB]
- 27.「軽度者に対する福祉用具貸与の特例的な利用」に関する医師所見聴取記録[Excelファイル／20KB]
負担限度額関係
- 28.介護保険負担限度額認定申請書（規則15号）[Wordファイル／31KB]
- 29.利用者負担額減額・免除申請書（規則17号）[Wordファイル／16KB]
- 30.訪問介護利用者負担額減額申請書（要綱1号）[Wordファイル／16KB]
- 31.社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書（要綱2号3号）[Wordファイル／20KB]
その他
- 32.償還払用支給申請書（規則10号） [Wordファイル／24KB]
- 33.高額介護サービス費支給申請書（初回登録用）（規則14号） [Wordファイル／18KB]
- 34.高額医療合算介護サービス費等支給申請書（規則14号の3） [Wordファイル／25KB]
- 35.過誤依頼書 [Excelファイル／60KB]
- 36.介護保険施設入所・退所連絡票[Excelファイル／24KB]
- 資料 [その他のファイル／9.17MB]
住所地特例関係
住所地特例対象施設をご利用になる被保険者の方へ
被保険者の方は、「転出届」のほかに、この「住所地特例適用届」に被保険者証を添えて、従前住所地に届け出てください。
住所地特例対象施設の方へ
介護保険関係の様式に関するお知らせ
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
