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介護保険関係申請書ダウンロード

3 すべての人に健康と福祉を
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記事ID：0003666 更新日：2022年7月19日更新

要介護認定・要支援認定申請書の変更について

　老人福祉法施行規則等の一部を改正する省令（令和3年厚生労働省令第43号）の施行に伴い、令和4年4月1日から介護認定申請書に医療保険者名および医療保険者記号・番号の記載が必要になりました。
　医療保険証の写しや、原本の提示は求めません。なお第2号被保険者については、従来通り写しの添付や原本の提示が必要です。

　(新様式）介護認定申請書 [Wordファイル／64KB]

　(記入例）介護認定申請書 [PDFファイル／262KB]

 

提出様式に関する押印廃止について

　国における押印廃止の状況等を踏まえ、本市においても押印を求めている手続きの見直しを行うこととなりました。つきましては、令和3年10月1日以降の各種様式における押印欄を削除し、押印を不要としましたのでお知らせいたします。また、押印することを妨げるものではありませんので、すでに押印をしてしまったものについてそのままご提出いただいても差し支えありません。
　なお、押印廃止に伴い、なりすまし防止措置としてマイナンバーを必要としない書類等についても、本人確認をさせていただく場合があります。

（参考）マイナンバー制度による介護保険の手続き

本人による署名でない場合に押印が必要なもの

　以下のものについては、引き続き押印が必要になる場合があります。

  • 補助金関係書類（申請、実績報告、請求等）、手当支給申請書など金銭等の給付を伴う申請で、本人以外に給付してしまうおそれがあるもの
  • 誓約書、同意書、承諾書、委任状などの本人の意思確認を強く求めるもの
  • その他、許可申請書など本人や第三者に不利益が生じるおそれのあるもの

様式の分類

全般

認定申請関係

要介護認定訪問調査票

要介護認定訪問調査請求書

主治医意見書作成料請求書

認定資料開示関係

給付関係

居宅サービス計画作成届出書関係

住宅改修・福祉用具関係

負担限度額関係

その他

住所地特例関係

住所地特例対象施設をご利用になる被保険者の方へ

被保険者の方は、「転出届」のほかに、この「住所地特例適用届」に被保険者証を添えて、従前住所地に届け出てください。

住所地特例対象施設の方へ

お問い合わせ

四国中央市　介護保険課
住所：〒799-0497　四国中央市三島宮川4丁目6番55号
電話：0896-28-6025

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