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介護保険関係申請書ダウンロード
様式の分類
全般
- 1.介護保険関係書類申請受付票[Wordファイル/18KB]
- 2.相続届兼介護給付費等振替用口座届出書 [Excelファイル/31KB]
- 3.送付先設定申請書[Wordファイル/19KB]
- 4.委任状[Wordファイル/16KB]
- 5.障害者控除対象者認定申請書[Wordファイル/14KB]
認定申請関係
- 6.要介護認定申請書(規則6号) [Wordファイル/32KB]
- 7.被保険者証交付申請書(2号被保険者用)(規則3号)[Wordファイル/15KB]
- 8.被保険者証等再交付申請書(規則4号)[Wordファイル/16KB]
- 9.要介護認定・要支援認定申請取り下げ書[Wordファイル/14KB]
要介護認定訪問調査票
要介護認定訪問調査請求書
主治医意見書作成料請求書
要介護認定にかかる情報提供関係
- 13.要介護認定等に係る情報提供請求書 [Wordファイル/30KB]
- 14.(記入例:居宅介護支援事業所等)情報提供請求書 [PDFファイル/227KB]
- 15.(記入例:介護老人保健施設等)情報提供請求書 [PDFファイル/162KB]
給付関係
居宅サービス計画作成届出書関係
- 16.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(規則9号) [Wordファイル/20KB]
- 16.居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(規則9号)注意事項 [PDFファイル/223KB]
- 17.介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(規則9号の2) [Wordファイル/21KB]
- 18.ケアプラン作成等依頼届出書に関する申出書[Wordファイル/14KB]
住宅改修・福祉用具関係
- 19.住宅改修計画書(規則13号)[Wordファイル/18KB]
- 20.住宅改修理由書[Excelファイル/24KB]
- 21.住宅改修承諾書[Wordファイル/13KB]
- 22.住宅改修支給申請書(規則12号) [Wordファイル/21KB]
- 23.住宅改修用写真台紙[Wordファイル/16KB]
- 24.福祉用具購入費支給申請書(規則11号) [Wordファイル/21KB]
- 25.住宅改修費・福祉用具購入費支給申請委任状[Wordファイル/17KB]
- 26.軽度者(要支援1・要支援2・要介護1)に対する福祉用具貸与の特例的な利用についての申出書[Excelファイル/38KB]
- 27.「軽度者に対する福祉用具貸与の特例的な利用」に関する医師所見聴取記録[Excelファイル/20KB]
負担限度額関係
- 28.介護保険負担限度額認定申請書(規則15号)[Wordファイル/31KB]
- 29.利用者負担額減額・免除申請書(規則17号)[Wordファイル/16KB]
- 30.訪問介護利用者負担額減額申請書(要綱1号)[Wordファイル/16KB]
- 31.社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書(要綱2号3号)[Wordファイル/20KB]
その他
- 32.償還払用支給申請書(規則10号) [Wordファイル/24KB]
- 33.高額介護サービス費支給申請書(初回登録用)(規則14号) [Wordファイル/18KB]
- 34.高額医療合算介護サービス費等支給申請書(規則14号の3) [Wordファイル/25KB]
- 35.過誤依頼書 [Excelファイル/60KB]
- 36.介護保険施設入所・退所連絡票[Excelファイル/24KB]
- 36-2.介護保険施設入所・退所連絡票(一覧表形式) [Excelファイル/21KB]
- 資料 [その他のファイル/9.17MB]
住所地特例関係
住所地特例対象施設をご利用になる被保険者の方へ
被保険者の方は、「転出届」のほかに、この「住所地特例適用届」に被保険者証を添えて、従前住所地に届け出てください。