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高齢者福祉関係申請書ダウンロード
全般
- 1.介護保険関係書類申請受付票[Wordファイル／18KB]
- 2.相続届兼介護給付費等振替用口座届出書[Excelファイル／32KB]
- 3.送付先設定申請書[Wordファイル／19KB]
- 4.委任状[Wordファイル／13KB]
- 5.障害者控除対象者認定申請書[Wordファイル／14KB]
認定申請関係
- 6.要介護認定申請書（規則6号）[Wordファイル／26KB]
- 6-1.新型コロナウィルス感染症に係る要介護認定等有効期間延長申出書[Wordファイル／27KB]
- 7.被保険者証交付申請書（2号被保険者用）（規則3号）[Wordファイル／18KB]
- 8.被保険者証等再交付申請書（規則4号）[Wordファイル／19KB]
- 9.要介護認定・要支援認定申請取り下げ書[Wordファイル／14KB]
要介護認定訪問調査票
要介護認定訪問調査請求書
11.要介護認定訪問調査請求書[Wordファイル／23KB]
主治医意見書作成料請求書
認定資料開示関係
給付関係
居宅サービス計画作成届出書関係
- 16.居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（規則9号）[Wordファイル／23KB]
- 17.介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（規則9号の2）[Wordファイル／23KB]
- 18.ケアプラン作成等依頼届出書に関する申出書[Wordファイル／14KB]
住宅改修・福祉用具関係
- 19.住宅改修計画書（規則13号）[Wordファイル／18KB]
- 20.住宅改修理由書[Excelファイル／24KB]
- 21.住宅改修承諾書[Wordファイル／14KB]
- 22.住宅改修支給申請書（規則12号）[Wordファイル／21KB]
- 23.住宅改修用写真台紙[Wordファイル／16KB]
- 24.福祉用具購入費支給申請書（規則11号）[Wordファイル／21KB]
- 25.住宅改修費・福祉用具購入費支給申請委任状[Wordファイル／14KB]
- 26.軽度者（要支援1・要支援2・要介護1）に対する福祉用具貸与の特例的な利用についての申出書[Excelファイル／38KB]
- 27.「軽度者に対する福祉用具貸与の特例的な利用」に関する医師所見聴取記録[Excelファイル／20KB]
負担限度額関係
- 28.介護保険負担限度額認定申請書（規則15号）[Wordファイル／36KB]
- 29.利用者負担額減額・免除申請書（規則17号）[Wordファイル／18KB]
- 30.訪問介護利用者負担額減額申請書（要綱1号）[Wordファイル／16KB]
- 31.社会福祉法人等利用者負担軽減確認申請書（要綱2号3号）[Wordファイル／20KB]
その他
- 32.償還払用支給申請書（規則10号）[Wordファイル／24KB]
- 33.高額介護サービス費支給申請書（初回登録用）（規則14号）[Wordファイル／19KB]
- 34.高額医療合算介護サービス費等支給申請書（規則14号の2）[Excelファイル／49KB]
- 35.要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービス利用に関する申出書[Excelファイル／19KB]
- 36.過誤依頼書[Excelファイル／14KB]
- 37.事故報告書[Excelファイル／34KB]
- 38.介護保険施設入所・退所連絡票[Excelファイル／24KB]
住所地特例関係
住所地特例対象施設をご利用になる被保険者の方へ
39.住所地特例適用・変更・終了届（規則2号）[Wordファイル／17KB]
被保険者の方は、「転出届」のほかに、この「住所地特例適用届」に被保険者証を添えて、従前住所地に届け出てください。
住所地特例対象施設の方へ
お問い合わせ
四国中央市 高齢介護課
住所：〒799-0497 四国中央市三島宮川4丁目6番55号
電話：0896-28-6025
＜外部リンク＞
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